Avvikelsehantering från upptäckt till kontrollerad åtgärd
En avvikelse är en skillnad mellan det som har inträffat och ett bestämt krav, en överenskommelse eller ett beslutat arbetssätt. Avvikelsehantering innebär att beskriva skillnaden, hantera konsekvenserna, bedöma orsakerna och följa upp åtgärderna. En ifylld blankett hjälper först när någon tar ansvar för nästa steg.
Av KMA verket
Beskriv händelsen så att andra kan förstå den
Börja med vad som observerats, när det hände och vilket uppdrag eller vilken process som berörs. Ange vad som skulle ha gällt och var det framgår. Skriv sakligt och skilj mellan iakttagelser, bedömningar och sådant ni ännu behöver undersöka.
Ett exempel är att en leverans innehöll 18 enheter när beställningen angav 20. Det är mer precist än att leverantören är slarvig. Hänvisa till beställningen och mottagningskontrollen och dokumentera konsekvensen för uppdraget. Undvik personuppgifter och interna omdömen som inte behövs för att utreda händelsen.
Hantera det akuta först
Bedöm om arbetet behöver stoppas, material skiljas av eller någon informeras direkt. Vem som får fatta sådana beslut bör vara tydligt i era rutiner. Registreringen får inte försena en nödvändig skyddsåtgärd eller annan omedelbar hantering.
En intern avvikelseblankett ersätter inte en eventuell anmälan till en myndighet. Arbetsmiljöverket beskriver särskilda skyldigheter vid svåra personskador, dödsfall och allvarliga tillbud. Sådana händelser behöver hanteras i rätt arbetsmiljöprocess, inklusive bedömning av anmälan utan dröjsmål. Kontrollera också om kunden eller andra parter ska underrättas enligt avtal.
Skilj mellan rättelse och åtgärd mot orsaken
Att komplettera de två saknade enheterna rättar den aktuella leveransen. Det visar inte varför felet uppstod eller om det riskerar att upprepas. Om orsaken är en otydlig orderrad kan en ändrad beställningsrutin vara en del av den fortsatta hanteringen.
Alla avvikelser behöver inte en omfattande utredning. Bedöm omfattningen utifrån konsekvens, upprepning och risk. Ett litet engångsfel kan hanteras enklare än en brist som återkommer i flera projekt. Dokumentera varför ni väljer en viss nivå, så att det går att förstå beslutet i efterhand.
Undersök orsaken tillsammans med dem som kan arbetet
Gå igenom händelseförloppet med berörda personer och relevant underlag. Var kravet begripligt? Fanns rätt information på rätt plats? Hade personen tid, utrustning och kompetens? Hade tidigare ändringar nått alla som berördes? Frågorna ska hjälpa er förstå förutsättningarna.
Undvik att stanna vid mänskligt fel som enda förklaring. Det kan behövas en närmare beskrivning av vad i arbetsprocessen som gjorde felet möjligt. Samtidigt ska ni inte välja en förklaring bara för att den känns rimlig. Om orsaken ännu är osäker, skriv vad som behöver kontrolleras och vem som ska göra det.
Besluta om en genomförbar åtgärd
Beskriv vad som ska ändras, vem som ansvarar och när åtgärden ska vara klar. Utbilda personalen kan vara för vagt. Ange vilken grupp som behöver vilken kunskap, hur den ska förmedlas och hur ni ser att den kan användas i arbetet.
Kontrollera om åtgärden påverkar andra delar av verksamheten. En ny kontroll kan exempelvis kräva mer tid i planeringen. En ändrad inköpsrutin kan påverka leverantören. Förankra beslutet med dem som behöver genomföra det och se till att relevanta instruktioner uppdateras.
Kontrollera effekten innan ni avslutar
Skilj på att en åtgärd har genomförts och att den har fungerat. Det första kan visas genom ett uppdaterat dokument eller en genomförd genomgång. Det andra kan kräva ett stickprov av nya leveranser eller kontroll av att samma problem inte återkommer.
I exemplet med leveransen kan ni granska de följande beställningarna av samma typ och kontrollera både ordertydlighet och leveransutfall. Bestäm i förväg vad som ska räknas som ett tillräckligt underlag. Om effekten inte går att bedöma ännu kan ärendet stå kvar med ett planerat uppföljningsdatum.
Använd flera avvikelser som beslutsunderlag
Sammanställ återkommande kategorier, konsekvenser och orsaker. Det kan visa att många mindre brister hör ihop med samma överlämning mellan två roller. Då kan en gemensam förändring vara mer användbar än att behandla varje ärende isolerat.
Antalet rapporter säger inte ensamt hur kvaliteten utvecklas. Fler rapporter kan bero på att personalen blivit bättre på att synliggöra problem. Titta därför också på allvarlighet, upprepning, återöppnade ärenden och om åtgärderna hjälper. Återkoppla till den som rapporterat så att det märks att informationen används.
Vanliga frågor
Vad ska stå i en avvikelseblankett?
Beskriv händelsen, det krav som inte uppfyllts, konsekvensen, omedelbar hantering, ansvarig, beslutade åtgärder och uppföljning. Om orsaken är okänd ska det framgå.
Är en reklamation och en avvikelse samma sak?
En reklamation är kundens invändning mot leveransen och kan ge anledning att registrera en avvikelse. En avvikelse kan också upptäckas internt innan kunden påverkas.
När är en avvikelse avslutad?
När den hanterats enligt er beslutade process och nödvändig uppföljning är gjord. Om en åtgärds effekt ska verifieras behöver den kontrollen också vara genomförd och dokumenterad.